Informe Médico y de Enfermería Domiciliaria
INFORME CLÍNICO DE EVOLUCIÓN Y CUIDADO DOMICILIARIO
Código de Documento: DOC-CLN-PAT_ECU_901-2026
Dirección Clínica: Miraflores, Cuenca, Azuay — Ecuador
Contacto Oficial: 0967894651 • [email protected]
| Hora Control | Presión Arterial (PA) | Frecuencia Cardíaca (FC) | Saturación Oxígeno (SpO₂) | Temperatura (°C) | Escala Dolor (EVA) | Interpretación |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 00:00 hrs | 128/80 mmHg | 68 lpm | 95% | 36.4°C | 2/10 | Parámetro Normal |
| 04:00 hrs | 122/75 mmHg | 66 lpm | 96% | 36.5°C | 1/10 | Parámetro Normal |
| 08:00 hrs | 126/78 mmHg | 74 lpm | 95% | 36.6°C | 3/10 | Parámetro Normal |
| 12:00 hrs | 125/77 mmHg | 72 lpm | 96% | 36.7°C | 2/10 | Parámetro Normal |
| 16:00 hrs | 124/76 mmHg | 71 lpm | 96% | 36.6°C | 2/10 | Parámetro Normal |
| Medicamento / Principio Activo | Dosis e Indicación | Horario Pautado | Stock en Domicilio | Cumplimiento |
|---|---|---|---|---|
| Losartán 50mg (Comprimidos Recubiertos) | 1 comprimido vía oral | 08:00 AM / 20:00 PM | 18 comprimidos | 100% Administrado |
| Paracetamol 1g (Analgesia Postoperatoria) | 1 comprimido vía oral | 08:00 / 16:00 / 24:00 | 14 comprimidos | 100% Administrado |
| Enoxaparina Sódica 40mg/0.4ml (Jeringa Prellenada) | 0.4ml subcutánea | 10:00 AM (Profilaxis Antitrombótica) | 3 jeringas | 100% Administrado |
S — Valoración Subjetiva
Paciente refiere leve molestia en cadera derecha al movilizarse hacia el sillón, descansa tranquilo y conversador durante la mañana.
O — Examen Físico Objetivo
Consciencia: Alerta • Piel: Intacta • Eliminación: Pañal normal • Vía Oral: Tolerancia vía oral 100%
A — Diagnóstico de Enfermería (NANDA-I)
Código 00047: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
P — Meta Clínica Esperada (NOC)
Integridad tisular: piel y membranas mucosas intactas
I — Intervenciones de Enfermería Ejecutadas (NIC):
- Cambios posturales programados cada 2 horas con reloj clínico
- Lubricación e hidratación profunda de zonas de presión
- Colocación y calibración de colchón antiescaras de presión alterna
S — Valoración Subjetiva
Paciente concilió el sueño reparador durante la noche sin referir dolor agudo al cambio de decúbito.
O — Examen Físico Objetivo
Consciencia: Alerta • Piel: Intacta • Eliminación: Pañal normal • Vía Oral: Tolerancia vía oral 100%
A — Diagnóstico de Enfermería (NANDA-I)
Código 00155: Riesgo de caídas en el adulto mayor
P — Meta Clínica Esperada (NOC)
Conducta de prevención de caídas / Ausencia de caídas
I — Intervenciones de Enfermería Ejecutadas (NIC):
- Mantener barandas de cama hospitalaria elevadas y aseguradas
- Verificación de iluminación nocturna ambiental y piso seco
Lcda. Jennifer Alexandra Samaniego Córdova
Licenciada en Enfermería — Universidad de Cuenca
Fundadora, Administradora y Directora Clínica • SaludAura
Registro SENESCYT Verificado • Tel: 0967894651
FIRMA ELECTRÓNICA DE GUARDIA
Check-in GPS: 07:55 AM
SENESCYT: 1001-2024-UCUENCA
Lcda. Jennifer Alexandra Samaniego
Profesional Responsable de Turno
Célula de Cuidado Domiciliario SaludAura
Reg. SENESCYT: 1001-2024-UCUENCA
AVISO DE VALIDEZ Y CONFIDENCIALIDAD CLÍNICA: El presente informe médico y de enfermería refleja fielmente los registros clínicos tomados en el domicilio del paciente bajo estándares internacionales NANDA / NOC / NIC y normativa de bioseguridad ACESS Ecuador. Su alteración está protegida por trazabilidad digital.
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